Sağlığın üretim ve dağıtım koşulları, devletlerin ve dünya kurumlarının bu konuda piyasayı denetim altına alma çabaları, küreselleşmenin bütün bu süreci nasıl şekillendirdiği ve de bu gelişmelerin yol açtığı sonuçları etkilemeyi amaçlayan toplumsal mücadelelerin toplamı.
Dünya Ekonomisinin En Büyük Sektörü
Salt ekonomik büyüklükler açısından düşündüğümüz zaman sağlığın niçin bu kadar önemli bir konu olduğu açıkça gözüküyor. ABD’nin GSMH’si dünya gelirinin %30’u civarında, AB’nin ise ona yakın. ABD’de millî gelirin içinde sağlık sektörünün tuttuğu yer %15’i geçmiş durumda, AB için aynı rakam %10’larda dolaşıyor. Dünyanın geri kalan kısmında ise gelirin %5 ile %8’i arasında ortalamalar söz konusu. Ayrıca bu yüzdeler sürekli olarak artmakta. (Bkz; Fikrî Mülkiyet) Yani, ekonomi politik olarak baktığımızda istikrarlı bir büyüme sürdüren ve zaten gelirde payı kabaca %10 olan, herhâlde dünya ekonomisinin en büyük sektöründen söz ediyoruz. Gayet tabii ki böyle bir sektörde olan biten her şey dünya ekonomisi açısından önem taşıyacak, devletlerin ve kâr peşinde koşan şirketlerin ilgisini çekecektir.
Sağlık sektörünün payındaki büyümenin nasıl koşullandığı da açık. Her şeyden önce böyle bir büyümenin illa kötü bir şey olmadığını söyleyelim; insanlar temel ihtiyaçlarını karşıladıktan sonra daha kaliteli yaşamak için ellerindeki kaynakların daha büyük bir kısmını sağlığa harcıyorlar. Bu kötü bir şey değil. Ayrıca insanlar daha çok yaşıyorlar: Her ülkede ortalama yaşam süresi uzuyor. Fakat uzun yaşamanın bir de maliyeti var, hayatın sonuna doğru sağlık masrafları artıyor, böylece toplumlar gelirin daha büyük bir yüzdesini sağlığa ayırmak mecburiyetinde kalıyorlar.
Üçüncü neden ise eleştirmemiz gereken bir gelişmenin ürünü: Sağlık sektörüne girdi sağlayan kapitalist sektörler maliyeti sürekli yükseltecek şekilde ilaç, teçhizat ve uzmanlık icat edip pazarlıyorlar. Ayrıca fiyatlarını yüksek tutabilmek ve tekel olarak davranabilmek için de kendilerine çesitli koruma mekanizmaları buluyorlar; bunların en önemlisi de tabii ki ‘fikrî mülkiyet hakları’. Yani, kişi başına düşen sağlık harcamaları ilaç ve cihaz kullanımı nedeniyle daha çok teknoloji ve araştırma içeriyor ve bunların fiyatları da patent haklarının koruduğu piyasalarda oluşan yüksek fiyat ve kârları yansıtıyor. Bu nedenlerle de maliyet artıyor.
Siyasi Tartışmada Öncelikli Gündem
Sağlık harcamalarının nasıl ve kim (devlet, sigorta, şahıslar) tarafından yapıldığı çok önemli bir soru; fakat oraya gelmeden şunu belirtmek gerekiyor; sistem ne olursa olsun, piyasa mekanizmasıyla veya vergilendirme ile, toplumun kullanabileceği tüm kaynaklardan sağlık sektörüne ayrılan bir paydan söz ediyoruz. Sağlığa ne kadar çok pay ayrılırsa diğer sektörlere, örneğin eğitime, altyapıya, konuta, çevreye, özel tüketim mallarına, kültüre, spora vs. daha az ayrılacak demektir. Bazı iktisatçılar, içinde bulunduğumuz dinamiğin sürmesi hâlinde yüzyılın ortalarına doğru sağlık sektörünün gelirin %25-30’una el koyacağını hesaplıyorlar. Bu istenilir bir gelişme mi? Aslına bakılırsa toplumlar böyle büyük sorulara siyasi tartışmalarla karar vermeli. Sağlığa bu kadar büyük bir pay ayırmanın istihdamın yapısı açısından, temel araştırma harcamalarının bölüşülmesi yönüyle, eğitimin şekillenmesi üzerinde vs. ne kadar büyük etkileri olacağını tahmin edebiliriz. Ayrıca toplumun kaynaklarının bu şekilde bölüşülmesinin nesiller arası dengeler açısından da çok belirgin bir sapma içerdiği açıkça ortada. Yani gençler yaşlıların ihtiyaçlarına cevap vermek için yetiştirilecekler; daha çok insan doktor, hemşire, hasta bakıcı olacak.
Bilim bu yönde gelişecek. Gençlerin ürettiği değer onlardan aktarılacak ki yaşlılara bakılabilsin. Arzulanan şekilde bir siyasi tartışma ortamı kurulamazsa bütün bu sorunlar ve pazarlıklar kendi ivmeleriyle belli noktalara varacaklar ve toplumsal gerilimlere yol açacaklar. Yani bu soruları gündeme getirmek ve ne tür önlemlere başvurulabileceğini düşünmek siyasetin öncelikli gündemlerinden olmalı.
TRIPS
Uzun dönemli sorunun bu kadar ciddi boyutta olmasına rağmen, sağlığın güncel sorunları gündemi daha çok işgal ediyor. Sağlık sektörü bağlamındaki güncel tartışma, hızla yükselen harcamalar ve bu harcamaların nasıl karşılanacağı çerçevesinde gerçekleşiyor. Yukarıda saydığımız maliyetleri yükselten unsurlar içinde küreselleşme öncelikle gündeme geliyor. Küreselleşme diğer sektörlerde olduğu gibi sağlıkta da tüm dünyada tek pazar yaratma çabalarını beraberinde getirdi. Burada en önemli aktör ilaç şirketleri oldu. 1995’te Dünya Ticaret Örgütü sözleşmesi ortaya çıktığında DTÖ’ye üye olmanın ön şartı olarak TRIPS anlaşmasını imzalamak gerektiği söylendi. TRIPS fikrî mülkiyet haklarının ticarete ilişkin boyutları anlamına geliyor, ve de DTÖ üyesi ülkelerin patent ve diğer fikrî mülkiyet kategorilerini kendi kanunlarıyla ABD’nin büyük şirketlerini tatmin edecek bir şekilde düzenlemelerini emrediyor. Patent haklarını en çok düşünenler ise herhâlde ilaç şirketleri. Bu şirketler araştırmaya çok para harcadıklarını, bu nedenle de buldukları ilaçları pahalıya satmaya mecbur olduklarını, bu ilaçları izinsiz olarak kopyalayanları cezalandırmanın gerekli olduğunu söylüyorlar. Gerçekte ise temel araştırmaların çok büyük kısmı devlet fonlarıyla kamu ve üniversite laboratuvarlarında yapılıyor, ilaç şirketlerinin en büyük maliyeti araştırma değil pazarlama. Yeni olduğunu iddia ettikleri patentli ilaçların çoğunluğu patent süresi geçmek üzere olan ilaçların çok az değiştirilmiş ve eskisine nazaran üstünlüğü olmayan şekilleri. Bu şekilde hastaları ve doktorları yeni ilaçları almalarına ikna etmek için büyük paralar harcıyorlar; devletin denetleyici kurullarına kendi taraflarından uzman yerleştirmek için vermeyecekleri rüşvet yok. Bütün bu çaba sonucunda ilaç sektörü çok yüksek bir kâr oranına sahip.
Patent hakları üzerindeki hassasiyet de buradan geliyor. Böyle bir durumda ilaç şirketlerinin karşısında durabilmek için devletin gücüne ihtiyaç var. Yani, şirketlerin lobiciliğini, doktorlara verdikleri hediyeleri, hastalara yönelik yaptıkları reklamları sınırlamak, yapılan ilaç harcamalarını kısıtlamak, jenerik ilaçların piyasaya girmesini sağlamak için devlet devreye girmek mecburiyetinde. Aksi takdirde ilaç şirketlerinin sonsuz iştahı sağlık harcamalarını kısa dönemde de hızla yükseltme potansiyeline sahip. Aynı tartışmayı tıpta hızla değişen teknolojinin getirdiği pahalı cihazlar açısından da yapmak mümkün. Yine patentli ve çok pahalı tanı cihazlarının devletin hiçbir denetimi olmadan satın alınıp kullanılması maliyetleri yükselten bir faktör. Gazetelerde gördüğümüz gibi bir cihaz israfına yol açıyor ve tabii ki ortalama hastane masraflarını, doktor ücretlerini, ve sağlık sektörü payını gereksiz bir şekilde yükseltiyor. Büyük ilaç şirketleri ABD ve AB uyruklu. Özellikle de ABD devleti ilaç şirketlerinin her istediğini hayata geçirmeye ve buna ilaveten patent haklarını da sonuna kadar korumaya kararlı. Fakat bu konuda bütün dünyada gelişen bir muhalefet ittifakı ile karşı karşıya. Bu nedenle de yaptığı ikili anlaşmalarda ABD öncelikle patent haklarını sağlama almaya çalışıyor. Buna karşılık DTÖ içinde dahi ilaçlar konusunda çok daha reformist bir çizgi gelişmiş durumda. Ayrıca tüm devletler ve hatta sağlık harcamalarının bir kısmını karşılamakla yükümlü Amerikan eyaletleri de şu veya bu şekilde ilaçların daha makul fiyatlarda satılmasına yönelik denetim mekanizmaları geliştiriyorlar.
Doktor ve Hemşire Transferi
Küreselleşmenin henüz Türkiye’yi fazla etkilemeyen bir boyutu ise sağlık personeline ilişkin. Özellikle İngilizce konuşulan Asya, Afrika, ve Karayip ülkelerinden İngiltere ve ABD başta olmak üzere zengin ülkelere doktor ve hemşire transferi yapılıyor. Aynı şekilde eski Sovyet Bloku ülkelerinden özellikle Almanya’ya bir akım var. Burada etkili olan yüksek ücretler ve cazip çalışma koşulları; göç alan ülkeler açısından büyük bir avantaj ve maliyetleri düşüren bir etken; göç verenler ise kaynak harcayarak yetiştirdikleri personeli kaybetme durumundalar. Bazı Afrika ülkelerinin çektikleri sağlık personeli sıkıntısı bu nedenle daha da zorlaşıyor. Küreselleşmenin kurumları insanların serbest hareketini dışarıda bıraktığı müddetçe güçlü devletler istedikleri vasıfta kişilere vize ve çalışma izini verebiliyorlar, bu da dünyada varolan eşitsizliği daha da keskinleştirme potansiyeli taşıyor. Sağlık hizmetlerinin küresel bir pazarda geçekleşmesi farklı yollarla olabiliyor. Sağlık turizmi bunlardan biri; yani zengin ülkelerden yoksul ülkelere sağlık hizmeti almaya gelen insanlar. Yine tahmin edebileceğimiz gibi bu hızla büyüyen akım sadece sağlık hizmetlerinin fiyatını artırmakla kalmayan, aynı zamanda en iyi hizmetlerin en çok para verebilecek ‘müşteri’lere ayrılması neticesini doğurabilecek bir gelişme. Küreselleşme her konuda tek pazar oluşturmaya dönük bir dinamik, sağlık sektöründe tek pazar oluşması yüksek gelirli ve sağlığa daha büyük bütçe ayırabilen nüfusları kayıracak, şimdikinden daha keskin bir kutuplaşmaya yol açabilecek bir gelişme.
Sağlık Sektörünün Örgütlenmesi ve Reform Tasarıları
Sözünü ettiğimiz dinamiklerin diğer bir boyutu ise sağlık sektörünün nasıl örgütleneceği ve nasıl hizmet vereceği ile ilişkili. Bilindiği gibi dünyanın farklı ülkelerinde farklı yöntemler ve uygulamalar var: İngiltere’de vergilerden beslenen bir sağlık sektörü (Ulusal Sağlık Servisi – NHS) devlet memuru olan personelle hizmet veriyor. Avrupa’nın çoğu ülkesinde çalışanlardan kesilen primlerin kaynak teşkil ettiği sağlık sigortaları var, fakat tüm nüfusu kapsayan bir hizmet söz konusu. ABD’de ise 65 yaşın altında olan nüfus işverenlerin örgütlediği sigortalara bağlı; 50 milyona yakın kişinin hiçbir sigortası yok. Türkiye’de yakın zamana kadar SSK, Emekli Sandığı, ve Bağ-Kur üyelerinin ve aile fertlerinin sağlık sigortası vardı; bunlara eklenen ‘Yeşil Kart’ uygulamasına rağmen nüfusun %30 kadarının hiçbir güvencesi olmadığı tahmin ediliyordu. Dünyanın her ülkesinde ortak bir kaygı var: Sağlık sektöründe harcamalar gelire nazaran çok daha hızlı bir şekilde yükseliyor. Bu artışın nasıl karşılanması gerektiğini söylemek çok zor. Bu nedenle de her ülkede sağlık hizmetlerinin ve harcamalarının yeniden düzenlenmesi gündemde. AKP iktidarının kanunlaştırdığı Sağlık Reformu tasarısı Türkiye’deki duruma radikal bir dönüşüm getiriyor. Tasarıya göre farklı kurumlar kalmayacak, tüm çalışanlardan prim alınacak, prim veremeyecek durumda olanların katkısı devlet tarafından karşılanacak. Doktorlar ve hastaneler ise özelleşecek veya özerkleşecek, verdikleri hizmet karşılığı sigorta fonundan ödeme alacaklar. Ayrıca sağlık hizmeti alacak herkes bir ‘aile hekimi’ne bağlı olacak, bu basamaktan sevk edilmeden uzman hekimlere ve hastanelere gidemeyecek. Sigorta ilaç ve diş tedavisi dahil her şeyi karşılayacak.
Türkiye’dekine benzeyen sağlık reform tasarıları Asya, Latin Amerika ve Doğu Avrupa’da pek çok ülkede gündeme geldi. Bu önerilerin tasarımı da tam bir küresel iş bölümü çerçevesinde oluşuyor: Harvard, Johns Hopkins veya Londra üniversitelerinin Halk Sağlığı okullarından uzmanlar ülkeye danışman olarak çağrılıyor, bunların yazdıkları raporlar Dünya Bankası tarafından da incelenip onaylanıyor, sonra hükümetlerce benimsenip kanunlaşıyor. Burada esas amaç büyüyen talep karşısında bir yandan sağlık hizmetini yaymak, bir yandan da maliyet artışını sınırlamak. Sigortanın fonlanması ödenen primlerden sağlanıyor, prim ödeyemeyecek derecede yoksul olanların katkısını devletin karşılaması öngörülüyor. Sağlık sektöründe devletin doğrudan hizmet vermesinin etkin olmadığı ileri sürülüyor, bu nedenle sektördeki memur istihdamını toptan kaldırmak veya iyice daraltmak da projenin bir parçası. (Türkiye’de tasarıya muhalefetin esas nedeni de buydu). Önerilen çözümlerin ortak yanı asgari bir hizmet paketini tüm nüfusa verirken, parası olan orta sınıfı bu asgari paketin üzerinde özel sigorta satın almaya razı etmek. Bu almaşığın bir yandan politik sonuca ulaşacağı, bir yandan da maliyetleri kısacağı düşünülüyor.
Türkiye’deki ve Diğer Ülkelerdeki Benzer Tasarılarda Anahtar Konular
- Prim ödenmediği bahanesiyle kimsenin sigorta kapsamı dışında kalmaması sağlanıyor mu? AKP’nin getirdiği kanunda sağlık hizmeti sunanların neredeyse polis gibi çalışıp, hiç gerçekçi olmayan bir beklenti ile, prim ödememiş ve yeteri kadar yoksul olduğu tescil edilmemiş insanları hizmet dışında tutması öngörülüyor. Bir sağlık sisteminin başarısının en önemli kıstası hiç kimseyi dışarıda bırakmaması olmalı. Türkiye gibi, insanların yarısının formel istihdamda olmadığı bir yapıda herkesten prim toplamak çok zor olacaktır. Toplumun popülist gelenekleri ise kimsenin hizmet dışı bırakılmasını kolay kolay kabul etmeyecektir. Burada verilecek mücadele ile sigortanın evrensel olarak tanımlanması garanti edilmelidir. Yani, devlet (tarihi pratiğe uygun olarak) bulduğundan primini alsın ama hiç kimseden de hizmet alıkoymasın.
- Devletin özel veya özerk kurum ve şirketlerle ve hizmet veren elemanlarla çalıştığı bir durumda giderek daha kapsamlı bir piyasa hakimiyeti ve metalaştırma baskısı gelecektir. Önemli olan bu metalaşmayı hizmet alan insanlara yansıtmamaktır. Sağlığın özel bir konumu vardır, hiçbir hasta kendisi âciz durumdayken hizmet seçimi veya fiyat pazarlığı yapmak istemeyecektir, o anda en önemli şey güven duygusudur. Hastaya tüketici veya müşteri olarak davranılmasını engellemek en önemli ilke olmalıdır.
- Temel paket ne kadar kapsayıcı? Paketin mümkün olduğu kadar geniş tutulması tabii ki en çok istenilen şey. İnsanların kendilerini güvende hissetmeleri ve sağlık konusunda endişesiz yaşayabilmeleri herhâlde yaşam kalitesini yükselten en etkili unsur. Ayrıca, paket ne kadar geniş tutulursa tamamlayıcı özel sigortalara o kadar az gereksinim olacak, o nedenle de orta sınıf ortak hizmeti daha az terk edecek. Nüfusun çoğunluğu sigortayı benimsediği takdirde hizmetin aksamaması ve iyileştirilmesi için de bir baskı bloğu oluşacaktır. Orta sınıfın içinde olmadığı hizmet paketlerinin (sağlıkta, eğitimde, kamu taşımacılığında) kalitesinin düştüğünü hep gözlüyoruz.
- Devletin denetim kapasitesi yeterli mi? Tüm harcamalar kendileri devlet memuru olmayan doktorlar tarafından kararlaştırıldığı zaman devletin doğru ve etkin çizgiler belirlemesi gerekiyor. Örneğin “ancak şu durumda böyle bir test yapılabilir” veya “şu ilacı kullanmaya gerek yoktur, onun yerine daha ucuz olan şunu kullanın” gibi… Görüldüğü gibi denetim yapanlarla doktorları karşı karşıya getiren bir durum söz konusu. Burada devletin denetim mekanizmalarının doktorları sıkı bir cenderede tutması gerekiyor. Denetim kurullarının bir yandan ilaç şirketlerinin rüşvetlerine, bir yandan da doktorların mesleki özerklik argümanlarına karşı koyabilecek uzmanlığa ve dirayete sahip olmaları gerekiyor. İşleri zor.
- Bir diğer konu da sağlık sigortası kurumunun satın alması gereken mal ve hizmetlere ilişkin. Yukarıda değindiğimiz ilaçlar ve tanı cihazları konuları, ve de kapitalist bir ortamda süregiden sağlık hizmetlerinin kenarından köşesinden gelişen metalaştırma dinamiği, maliyeti kontrol etmek isteyen kurumla mal ve hizmet satıcılarını karşı karşıya getiriyor. Bir sağlık sisteminin başarısı herkese mümkün olduğu kadar iyi hizmet verirken maliyetleri kontrol altına almaktan geçiyorsa; patent hakları gibi konulara eğilmesi, bu konuda aynı zamanda küresel forumlarda etkinlik göstermesi gerektiği çok açık. Burada amaç ucuz ve kaliteli mal ve hizmet satın almak. İlaç şirketleri, depoları ve dağıtımcıları ile gereken pazarlıkların yapılması fiyat kontrolünde önemli bir faktör. Bu süreçte sigorta kurumunun tek alıcı olarak (monopsonist) daha iyi sonuçlara ulaşacağını düşünebiliriz. Fakat, maliyetin belki daha büyük bir kısmı satın alınan sağlık personeli hizmetlerinden kaynaklanacak. Memur olmayan, sözleşmeli olarak hizmet gören, belki işletme karlarından da pay alan, yukarıda belirttiğim gibi piyasanın küreselleşmesi ile ücret beklentisi yükselmiş doktorlar ve hemşirelerden söz ediyoruz. Yeni sağlık sistemleri sigorta yönetimi (devlet) ile sağlık personelini de karşı karşıya getiriyor. Bu mücadelenin de ne kadar zor olacağı, ve dışarıdan bakanları da ne kadar zorlayacağı ortada.
Tartışmalar Devam Edecek
Görüldüğü gibi sağlık konusunun gündemde olmasını belirleyen koşullar uzun vadeli gelişmeler. Küreselleşmenin bu dinamikleri etkileme şekli, devletten beklenenlerin nasıl gerçekleşeceğine yönelik beklentiler, ve bu beklentileri gerçekleştirmek için verilen mücadeleler de bu sürecin bir parçası. Bu karmaşık sahnede klasik toplumsal güçler yanında küresel kurumlar (DTÖ, Dünya Sağlık Teşkilatı, Dünya Bankası vb.) ve global şirketler, özellikle de ilaç şirketleri, yer alıyor. Oynanan oyunda dünya gelirinin %10’una varan büyük paralar söz konusu. Fakat aynı zamanda insanların yaşamını en yakından etkileyen, potansiyel olarak hayatlarını en çok yaşanılır hâle getirebilecek, güvencelerini ve yaşam kalitelerini en yakından belirleyebilecek bir ihtiyaçtan bahsediyoruz. Bu nedenle de tartışmaların devam edeceği kesin.
Çağlar Keyder